Plaidoyer pour distinguer l’obésité préclinique (facteur de risque) et l’obésité clinique (maladie)

Considérée d’abord comme un signe d’opulence puis comme une simple disgrâce avant d’acquérir un statut de maladie dès 1948 par l’OMS, l’obésité est en pleine expansion puisque qu’elle concerne à présent 1 milliard des habitants de la planète au seuil d’IMC ≥ 30 kg/m2, critère universellement admis mais probablement insuffisant et par trop simpliste pour définir une maladie hétérogène et complexe. S’agit-il vraiment de malades relevant d’une stratégie thérapeutique moderne et efficace dominée par la chirurgie bariatrique et les incrétino-mimétiques ? Tous les obèses sont-ils égaux ? le débat reste ouvert. Partant du constat que le diagnostic de l’obésité fondé sur l’IMC peut à la fois sous-estimer et surestimer l’adiposité et fournir des informations inadéquates sur la santé au niveau individuel, une commission internationale composée de 58 experts de plusieurs spécialités médicales et pays ayant différents niveaux de développement (dont 3 Français) s’est donnée pour mission d’éclairer cliniciens et décideurs politiques et de faciliter l’identification des priorités en matière d’interventions cliniques et de stratégies de santé publique. Des recommandations consensuelles (accord d’au moins 90 % des experts) ont été élaborées à partir des preuves disponibles. L’objectif principal était de définir l’obésité clinique responsable de problèmes de santé imputables à une adiposité excessive se manifestant par des signes reflétant les altérations biologiques des tissus et des organes. D’un point de vue pragmatique cet état d’obésité maladie se distingue de celui d’obésité préclinique caractérisé par une adiposité excessive sans altération fonctionnelle mais exposant à un risque de progression vers l’obésité clinique et d’autres maladies cardio-métaboliques, voire certains cancers. L’obésité préclinique qui un phénotype d’obésité déjà existant ne doit pas être confondue avec la pré-obésité qui est un stade plus précoce de l’obésité. Les experts valident la distinction obésité préclinique/clinique — « santé » vs « maladie » — bien que le risque de mortalité et de maladies associées à l'obésité augmente de manière continue avec le niveau de masse grasse. Ils préconisent de réserver l'IMC à l’évaluation du risque à l’échelle d’une population pour des études épidémiologiques ou à des fins de dépistage et de confirmer l’excès d’adiposité à l’échelle de l’individu par une mesure directe de la masse grasse (!) ou par défaut par une mesure du tour de taille ou le rapport taille/hanche en fonction d’abaques validés. Toutefois, lorsque l’IMC atteint 40 kg/m2 aucune confirmation supplémentaire n'est requise. Le diagnostic d'obésité clinique repose sur la preuve d'un dysfonctionnement d’organe et/ou des limitations substantielles de la mobilité et des activités de la vie courante. Les sujets atteints d'obésité clinique doivent recevoir un traitement adapté et validé pour améliorer les manifestations cliniques et prévenir la progression vers des lésions des organes cibles. Les sujets atteints d’obésité préclinique relèvent d’un suivi de l’état de santé au fil du temps et de mesures appropriées (mode de vie, comportement, éducation) pour réduire le risque de développer une obésité clinique et d’autres maladies liées à l’obésité. Cette très sérieuse conférence de consensus qui se veut pragmatique clarifie les concepts d’obésité clinique (maladie) et d’obésité préclinique (facteur de risque). Les arguments sont convaincants…mais pourquoi avoir tordu le cou de façon si péremptoire à l’IMC pour le compléter ou le remplacer par des mesures savantes comme l’impédancemétrie ou la DEXA (absorptiométrie biphotonique à rayons X) chaque fois que cela est possible ? Pourquoi rajouter de la complexité à la définition d’une maladie complexe dont le diagnostic se fonde sur l’alliance de la balance, de la toise et du mètre ruban. L’essentiel n’était-il pas plutôt de fournir des stratégies thérapeutiques éprouvées et adaptées à chacun des 2 concepts ? N’eut-il pas été plus utile de préciser davantage encore les critères des choix thérapeutiques dans l’obésité clinique — mode de vie, approche comportementale, pharmacologique et chirurgicale — en fonction du niveau de risque individuel et d’arguments indiquant que l'intervention a des chances raisonnables d'améliorer les manifestations cliniques, la qualité de vie, la progression de la maladie et la mortalité ? En l’état, pour intéressante qu’elle soit, cette réflexion risque de ne pas changer les pratiques des soignants.