Chirurgie métabolique - Quelle technique chirurgicale privilégier ?

Que nous disent les données de la littérature les plus récentes ? Au sein de la cohorte de l’étude SOS Study (Swedish Obese Subjects), étude prospective non randomisée sur laquelle nous avons aujourd’hui 20 ans de recul, la chirurgie a été proposée à 2 010 patients et le traitement médicamenteux prescrit à 2 037 patients. Parmi les interventions au bloc opératoire, on compte 13 % de bypass gastric (RYGB), 19 % d’anneaux gastriques (LAGB) et 68 % de gastroplastie verticale calibrée. L’IMC moyen des participants inclus dans l’étude était de 41 kg/m². Le critère principal d’évaluation était le risque de mortalité ; l’évolutivité d’un DT2 faisant partie des critères secondaires. Résultat : un impact positif a été objectivé avec les trois techniques chirurgicales sur la perte de poids avec une amélioration du DT2 à 2 ans et 10 ans de suivi. Il n’y a en revanche pas de supériorité technique démontrée en fonction du type de chirurgie concernant la rémission du DT2. Ni de différence significative dans la prévention du DT2. Selon une méta-analyse rapportant les données de 19 études menées auprès de 4 000 patientes sur un suivi de 1 à 3 ans (Am J Med 2009), la rémission du DT2 a été totale dans 78,2 % des cas. Autre donnée : l’HbA1c se trouve diminuée de 2 % par la chirurgie, contre 0,5 % par la voie médicamenteuse.   LAGB vs RYGB Concernant la technique LAGB vs RYGB, la rémission du DT2 est respectivement de 40 % et 29 % (Courcoulas et al. JAMA Surg 2015). La glycémie à jeun diminue de 66 % sous RYGB et de 35 % sous LAGB. Autres données, sous RYGB, l’efficacité des traitements médicamenteux (insuline seule, insuline associée à d’autres molécules ou autres) est de 72 %. Contre 45 % pour le LAGB. Il est donc avéré que l’objectif de rémission, d’équilibre glycémique est davantage atteint sous RYBG.   Sleeve vs RYGB Pour comparer la sleeve au RYGB, prenons la publication du STAMPED trial. L’HbA1c moyenne était de 9,3 % et la durée moyenne de DT2 était de 8 ans. Aucune différence significative n’a été observée entre chacune des techniques. Mais la baisse de l’HbA1c était de 2,1 % chez les patients opérés, toutes techniques confondues, et de 0,2 % chez les patients bénéficiant exclusivement d’un traitement médicamenteux. Surtout l’efficacité des traitements hypoglycémiants diminuait en 3 ans, contrairement aux bénéfices conférés par la chirurgie.   Et la dérivation bilio-pancréatique ? Quid de la dérivation bilio-pancréatique vs RYGB ? Selon l’étude Mingrone G et al. (Lancet 2015), à 5 ans de suivi (20 dérivations bilio-pancréatiques - 20 RYGB - 20 protocoles médicamenteux) l’efficacité du RYGB était de 75 % à 2 ans et de 42 % à 5 ans, respectivement de 95 % et 68 % pour la dérivation bilio-pancréatique. Les bénéfices de la dérivation bilio-pancréatique restent supérieurs au RYGB en termes de rémission malgré une perte de poids similaire entre les deux techniques. Des mécanismes indépendants de la perte de poids entrent donc en ligne de compte.   Selon l’étude Wolnerhanssen et al. (BJS 2021), incluant 229 patients sous RYGB et 228 sous sleeve gastrectomy sur 5 ans de suivi, dont 34 % patients atteints de DT2, la perte de poids est supérieure sous RYGB comparée à la sleeve gastrectomy. Aucune différence n’est à noter dans la rémission du DT2. Concernant la rémission de l’HTA et dyslipidémie, l’efficacité du RYGB s’avère supérieure à celle de la sleeve gastrectomy. Pour observer 10 % de différence de rémission du DT2 entre les 2 techniques, l’inclusion de 700 patients est nécessaire. “En résumé, il existe à ce jour peu d’essais randomisés comparatifs des techniques, avec un effectif important et une durée de suivi > 5 ans”, confirme le Pr Maud Robert. “Les facteurs influençant la rémission relèvent de l’importance de l’ancienneté et de la sévérité du DT2 (HbA1c, insulinothérapie…), du rôle de la perte de poids et du rôle du court-circuit digestif”.   Conclusions La perte de poids et sa durabilité ont un rôle important Le rôle du court-circuit intestinal dans l’effet métabolique est aussi à prendre en compte Dans la prise en charge du patient, les indications doivent être personnalisées, fonction du terrain Notons le rôle clé de la discussion en RCP