Chirurgie métabolique - La nécessité d’une collaboration entre chirurgiens de l’obésité et diabétologues

Selon l’avis publié par la HAS en octobre 2022, la chirurgie métabolique peut être proposée aux patients atteints d’un diabète de type 2 dont l’IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² du fait d’un service médical rendu favorable, quand les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints sous 12 mois de protocole complet. Contre 6 mois de délai classiquement considéré dans l’évolution de l’obésité.  Selon le Pr François PATTOU, chirurgien viscéral et digestif au CHU de Lille et président de la Société française et francophone de la chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO), impliqué dans la rédaction de ces recommandations. « Le recours à cette intervention tourne autour d’un point central, prolonge-t-il le contrôle de l’hyperglycémie. Une approche rendue possible car il est aujourd’hui possible d’objectiver une rémission clinique complète ou partielle du diabète de type 2, c'est-à-dire une disparition des marqueurs de cette maladie chronique. » Selon les chiffres, grâce à la chirurgie métabolique, chez 10 patients diabétiques à qui l’on propose la chirurgie, la moitié ne sera plus hyperglycémique à 1 an et va pouvoir arrêter leur traitement. Une efficacité pérenne dans le temps d’ailleurs confirmée par plusieurs dizaines d’études contrôlées randomisées.   La chirurgie métabolique augmente la longévité de 9,3 ans Précisément, « la longévité est significativement améliorée par la chirurgie métabolique. Cette intervention pratiquée auprès d’un patient en situation d’obésité sévère et diabétique de type 2 augmente précisément l’espérance de vie de 9,3 ans », appuie le Pr Pattou. Mais aujourd’hui, très peu de médecins vont proposer cette chirurgie métabolique spontanément. » Ce qu’il faut retenir de ces recommandations : « Si nous regardons ce que disent les scientifiques, les diabétologues et toutes les disciplines qu’ils accompagnent, le point central est que la chirurgie a une place dans la prise en charge du diabète, non seulement en association avec les traitements médicamenteux indiqués dans le cadre de l’obésité, pour des patients qui sont déjà éligibles à cette intervention car atteints d’une forme sévère d’obésité ou du fait de leur diabète. Et la chirurgie métabolique est également indiquée pour les patients qui ne sont pas encore candidats à cet acte, du fait de leur obésité, mais qui pourraient le devenir du fait de leur diabète notamment quand ce dernier n’est pas équilibré », souligne le Pr Pattou.  « Selon cette recommandation qui a fait couler beaucoup d'encre, quand le diabète est mal équilibré, nous pouvons considérer, parler de la chirurgie métabolique au patient. » Mais combien de patients sont concernés en France ? Selon les estimations, le diabète affecte 4 millions de personnes diagnostiquées pour une immense majorité d’un diabète de type 2. Parmi eux, un nombre important n’est pas en situation d’obésité mais de surpoids. La moitié a un IMC inférieur à 30 kg/m². La moitié dont l’IMC dépasse 30 kg/m² fait partie des indications actuelles, ce qui représente environ 700 000 patients, et l’autre moitié ne fait pas partie de ces indications. Et si l’on regarde les données concernant la chirurgie ? « On parle d’environ 50 000 personnes sachant que selon les centres, on trouve environ 10 à 30 % de patients diabétiques. Et 500 000 personnes, qui ont pour la plupart d’autres pathologies comme la NASH, pour qui nous ne savons pas très bien quelle conduite à tenir. » Autre point important : « Aucune technique n’est aujourd’hui à privilégier. Il n’existe à ce jour aucune donnée nous permettant de dire qu’une technique est plus efficace qu’une autre », affirme le Pr Pattou. « Certaines peuvent s’avérer plus efficaces mais engendrent davantage d’effets secondaires. Et il n’existe pas de contre-indications particulières à cette chirurgie. »   Les professionnels de l’obésité main dans la main avec les spécialistes du diabète La pratique de la chirurgie métabolique met en lumière un enjeu important : la collaboration entre les chirurgiens de l’obésité et les diabétologues. « Notamment, parce que nous avons à faire à des cas de diabète de niveau 2, et donc à de la diabétologie d’experts », relaie le Pr Pattou. La Société française de diabétologie (SFD) et la SOFFCO se sont ainsi associées il y a une dizaine d’années, en avril 2014 précisément, pour créer le groupe de travail DIAMS (DIAbète et chirurgie du MétaboliSme).   Recommandations de la HAS : un processus très formalisé « Comme il y a eu beaucoup de discussions au sujet de la HAS au moment de la publication de ces recommandations, il est important de rappeler que le point de départ de la saisie de la HAS relève d’une question posée par le gouvernement, une société savante, la Cnam, un groupe de patients à la haute autorité », étaye le Pr Pattou.   Ainsi, en 2021, pour aller vers une évaluation du service médical rendu et une possible prise en charge de la chirurgie métabolique chez les patients diabétiques de de type 2 dans le cadre d’une l’obésité, « la question a été formellement posée : la chirurgie métabolique présente-t-elle un rapport bénéfice-risque favorable ? ». Pour répondre à cette question, la HAS a composé un groupe de travail, en interrogeant toutes les sociétés savantes en diabétologie, en chirurgie, en nutrition, les parties prenantes y compris les groupes de patients. Ce groupe de travail paritaire et la HAS a ensuite procédé à une analyse approfondie de la littérature scientifique. Et la proposition de texte qui en a émané a ensuite été soumise à des relecteurs extérieurs à ce groupe.   Leurs conclusions La collaboration entre les chirurgiens de l’obésité et les diabétologues est indispensable pour répondre aux situations complexes des patients et assurer un bon niveau d’expertise. Il n’existe à ce jour aucune donnée permettant de dire qu’une technique de chirurgie métabolique est plus efficace qu’une autre. Aucune technique de chirurgie métabolique n’est aujourd’hui à privilégier. Il est vivement recommandé d’enregistrer les patients sur le registre des spécialités médicales hébergés pour participer à l’évaluation et être acteur de cette évolution. La pertinence des différentes recommandations de la HAS d’octobre 2022 sur la chirurgie métabolique sera réévaluée, “d’ici 5 ans, par la clause de revoyure”.   Sources Conférence du Pr François PATTOU, chirurgien viscéral et digestif au CHU de Lille et président de la Société française et francophone de la chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO) Haute Autorité de santé (HAS). Chirurgie métabolique : traitement chirurgical du diabète de type 2 - Rapport d'évaluation. Disponible : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3303025/fr/chirurgie-metabolique-traitement-chirurgical-du-diabete-de-type-2-rapport-d-evaluation