Échographie obstétricale chez les patientes obèses

Date des examens échographiques La plupart des études publiées s’accordent pour dire que les termes des échographies chez les patientes obèses doivent êtres modifiés par rapport aux patientes à IMC normal. Seule l’échographie du 1er trimestre doit rester au terme habituel de 11 SA-13 SA + 6 j afin de permettre le dépistage des anomalies chromosomiques via la mesure de la clarté nucale et le calcul de risque intégré du 1er trimestre avec les marqueurs sériques Avec l’évolution des sondes endovaginales, l’analyse morphologique fœtale au 1er trimestre s’est grandement développée et de plus en plus de structures sont actuellement dépistables. Ceci est d’un apport très important pour les patientes obèses car c’est un des seuls moments de la grossesse où l’IMC de la patiente joue un rôle moindre. On prévoira une échographie intermédiaire vers 16-18 SA de manière à réaliser une morphologie précoce par voie abdominale – qui se révèle être souvent assez complète – et pour examiner les extrémités du fœtus par voie endovaginale à l’aide d’une sonde à haute fréquence. L’échographie morphologique « classique » du 2e trimestre sera ensuite à réaliser vers 23-24 SA plutôt qu’à 22 SA afin d’avoir un foetus plus volumineux et un peu plus facile à observer et à mobiliser. L’échographie du 3e trimestre sera elle aussi à réaliser plutôt vers 33-34 SA que vers 32 SA, toujours en raison d’une visualisation plus aisée des structures non vues au préalable. Figure 1. Évolution du taux de patientes en surpoids ou obèses d’après les enquêtes périnatales françaises successives. Sites d’exploration Position de la sonde sur l’abdomen Contrairement à une échographie chez une patiente de poids normal, on ne peut souvent se satisfaire d’une visualisation des structures en transabdominal classique. Du fait de l’épaisseur de la masse grasse qui représente le trajet que les ultrasons doivent réaliser pour être ensuite transmis ou réfléchis pour construire l’image, cette « zone » classique d’exploration est inadaptée. On peut, pour justifier de la difficulté de l’échographie, mesurer l’épaisseur pariétale entre la peau de la patiente et la séreuse utérine. Cette distance est significativement plus importante chez les patientes obèses que chez les patientes à IMC normal (figures 2 et 3). Afin de réaliser des images de meilleure qualité et permettre ainsi d’augmenter le dépistage des malformations, on privilégiera des sites d’exploration situés à proximité de la zone d’intérêt à étudier. Au niveau de ces sites d’exploration, la profondeur de tissu à traverser est réduite et l’image d’autant plus optimale. On favorisera donc le positionnement de la sonde d’échographie en sus-pubien médian, en fosse iliaque droite ou en fosse iliaque gauche (figure 4). Ceci se fera en passant sous le repli du tablier graisseux (figure 5) ou en soulevant le tablier avec la main controlatérale (figure 6). On pourra compléter la visualisation des éléments morphologiques par une étude en susou péri-ombilical, zone qui se situe au-dessus du tablier, à un endroit où l’épaisseur cutanée est souvent moins importante (figure 7). Figure 2. Épaisseur de la paroi abdominale chez une patiente obèse. Figure 3. Épaisseur de la paroi abdominale chez une patiente de poids normal. Figure 4. Sites d’explorations. Figure 5. Site d’exploration sous le tablier. Figure 6. Tablier soulevé. Figure 7. Site sus-ombilical. Type de sonde d’échographie On privilégiera l’emploi de sondes abdominales basses fréquence ; actuellement certaines d’entre elles fonctionnent à 1 Mhz. Concernant les sondes endovaginales, on s’orientera en priorité vers des modèles à haute fréquence de l’ordre de 6-12 Mhz. Réglages de la machine Il faut tout d’abord essayer d’augmenter la cadence image ou fréquence de rafraichissement, qui correspond au nombre d’images par seconde. En augmentant ce paramètre, on aura plus de détails et moins d’effet de rémanence. Pour cela, on va réduire l’angle d’exploration ou de balayage de la sonde d’échographie (figure 8) . Il est important de placer la focale en regard de la zone d’intérêt (figure 9) , de manière à concentrer les ultrasons sur la zone à étudier. Puis on réduira le gain par étage au niveau de la graisse sous-cutanée qui ne peut que polluer les structures à étudier par du bruit de fond inutile (figure 10). Figure 8. Variation de la cadence image en fonction de l’angle d’exploration. Figure 9. Position de la focale. Figure 10. Variation du gain par étage. Enfin, un des réglages les plus importants est lié à l’utilisation de l’harmonique. L’emploi de l’harmonique permet la réduction de la diffusion et du bruit en profondeur. Parallèlement, l’harmonique augmente la résolution axiale et latérale. Avec ce réglage d’harmonique la qualité des images est fondamentalement différente, comme le démontrent les images de l’abdomen (figures 11 et 12) et du coeur (figure 13) . Figures 11 et 12. Coupe transversale de l’abdomen chez une patiente obèse sans (figure de gauche) et avec (figure de droite) utilisation de l’harmonique. Figure 13. Coupe des 4 cavités cardiaques sans (à gauche) et avec (à droite) utilisation de l’harmonique. Position de la patiente La patiente peut être échographiée en décubitus dorsal comme il est usuel. Une alternative est de la placer en décubitus latéral droite ou gauche. Cette position, outre le fait de réduire le syndrome cave maternel, permet de déplacer le tablier de graisse de l’abdomen vers la table d’échographie. Ainsi, en réalisant l’échographie par le flanc de la patiente, la distance entre la peau de la patiente et la séreuse utérine est réduite, permettant toujours une amélioration des images. Publié dans Gynécologie Pratique