IMC élevé et risque de fractures - Quelle association ?

Le pic de masse osseuse acquis en fin de croissance est un déterminant important du risque de fracture ostéoporotique(1). Fortement déterminé parla génétique, il est aussi influencé par les apports en calcium, le statut vitaminique D et par la pratique d’une activité physique régulière dans les 20 à 25 premières années de vie(2,3). À partir de 40-50 ans, la masse osseuse diminue tout d’abord modérément puis de manière plus marquée après la ménopause. La présence de facteurs de risque tels que la carence vitaminocalcique, le tabagisme, l’alcoolisme, les maladies inflammatoires chroniques(polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn), ou les traitements (corticoïdes, inhibiteurs de la pompe à protons, inhibiteurs de la recapture de sérotonine, anti-aromatases) contribuent à aggraver la situation. Chez les femmes, cette perte s’accélère à la ménopause du fait de la carence œstrogénique, ce qui explique qu’elles sont deux à trois fois plus à risque d’ostéoporose que les hommes(2). On estime que, aux alentours de 65 ans, 39 % des femmes sont atteintes d’ostéoporose et que ce pourcentage atteint les 70 % à partir de 80 ans(4). Compte tenu de la morbidité et de la mortalité des fractures ostéoporotiques chez les femmes ménopausées, la recherche de signes prédictifs a suscité un grand intérêt(5), et c’est dans ce cadre que l’indice de masse corporelle (IMC) et ses différents statuts ont été étudiés.   Lien entre IMC et risque de factures   Les recherches portant sur le lien entre IMC et risque de fractures ostéoporotiques sont nombreuses. Celle de De Laet et coll. a montré que l’importance de l’IMC comme facteur de risque variait en fonction de sa valeur et qu’un faible IMC conférait un risque plus important de fractures(6). L’étude observationnelle multinationale prospective GLOW, incluant plus de 60000 femmes âgées de 55 ans et plus, a confirmé l’augmentation du risque de fractures ostéoporotiques de la hanche, du rachis et du poignet chez les personnes ayant un IMC plus faible(7). Ce même travail a aussi remis en cause la présomption qu’une surcharge pondérale avait un effet protecteur sur les fractures liées à la fragilité osseuse. En effet, les résultats ont révélé que les patientes atteintes d’obésité, c’est-à-dire avec un IMC à 30 kg/m2, avaient une prévalence de fractures de la cheville et de l’extrémité inférieure du tibia plus élevée comparativement aux femmes ne souffrant pas de cette maladie chronique (tableau 1). À noter que ces localisations fracturaires sont inhabituelles au cours de l’ostéoporose.   La métaanalyse Johansson et coll. a confirmé par la suite le rôle protecteur du surpoids et de l’obésité quant à la survenue de fractures typiquement ostéoporotiques, telles que celles de la hanche, mais a démontré que cela n’était pas vrai pour toutes les fractures et notamment pour celles de l’humérus, dont l’incidence est augmentée chez les sujets souffrant d’obésité(8). Ajusté en fonction de la densité minérale osseuse (DMO), un IMC élevé s’est révélé être toujours un facteur de risque de ce type de fracture.   Spécificités des personnes en surcharge pondérale   Chez les personnes atteintes d’obésité, la DMO est retrouvée comme étant plus élevée. Cette modification du contenu minéral de l’os est considérée comme une réponse adaptative à la charge plus importante devant être supportée parle squelette. Toutefois, cette adaptation ne doit pas être envisagée comme la preuve d’une plus grande protection contre les fractures chez ces individus(9). Mais elle peut expliquer au moins partiellement l’effet protecteur du poids sur la survenue des fractures non traumatiques. Cette idée reçue de l’effet protecteur du surpoids peut être une explication à la moindre utilisation de médicaments de protection osseuse dans la population en surcharge pondérale. Dans la cohorte GLOW, seulement 27 % des femmes en situation d’obésité ayant subi une fracture incidente recevaient un traitement, contre 41 % et 57 % respectivement dans les groupes non obèses ou en insuffisance pondérale(7).   En conclusion   Les situations d’obésité ne protègent pas contre toutes les fractures chez les femmes ménopausées. Elles peuvent être associées à un risque accru de fractures de l’extrémité inférieure de la jambe, de la cheville et de l’humérus, ce qui a des implications majeures(7). Compte tenu de l’augmentation du nombre de femmes ménopausées en surpoids ou en situation d’obésité(10), un accroissement de ces fractures dans cette population est attendu, en lien avec la sous-estimation du risque fracturaire. Afin de ne pas accroître le problème de santé publique qu’est l’obésité, la mise en place de traitements préventifs de la fragilité osseuse devrait être plus fréquemment étudiée et, le cas échéant, instaurée dans ces situations.